Пусковые механизмы развития катаракты
Старческая катаракта и другие виды катаракт представляют одну из актуальных проблем современной медицинской науки. В офтальмологии катаракта занимает одно из ведущих мест среди других глазных заболеваний, приводящих к ограничению и утрате трудоспособности.

В настоящее время ведутся активные исследования по выяснению причин катарактогенеза.
Основные успехи в этой области достигнуты при изучении физико-химических процессов, приводящих к нарушению оптических функций хрусталика.

Хрусталик представляет уникальную структуру, состоящую в основном из белков и липопротеидных плазматических мембран, хрусталиковых волокон.
Нарушения светопропускэния могут вызываться повреждением в компановке хрусгалпковых волокон или их мембран и изменениями в структуре оелковнх молекул, в частности, их полимеризацией.
В первом случае в образовании помутнений ведущую роль играет "осмотический" механизм, в основе которого лежат нарушения процессов транспорта ионов, приводящие к изменению их соотношения и концентрации, в частности к повышению уровня коне в натрия в хрусталике.
При этом нарушения могут происходить непосредственно в механизме транспорта ионов, проницаемости мембран или в процессах энергетического обеспечения функций мембран.

Другой механизм происхождения катаракт связан с повреждением белковых структур. Это, в свою очередь, ведет к нарушению светопропускания (образование помутнений) или светопоглощения (окрашивание хрусталика).
В повышении светорассеяния главная роль принадлежит процессам распада (полимеризации) белков, вследствие чего возрастают размеры белковых молекул и изменяются их оптические параметры.
При этом уровень низкомолекулярных белков в хрусталике снижается
В ряде случаев катаракта сопровождается появлением окрашивания в веществе хрусталика, происходящего за счет образования так называемых флюорогенов. На современном этапе изучения биохимических и биофизических основ развития катаракт ведущая роль в качестве основного пускового механизма отводится свободно-радикальным реакциям.
Свободные радикалы представляют собой химические соединения, содержащие электроны и обладающие вследствие этого высокой реакционной способностью.
В организме свободные радикалы постоянно образуются во время тканевого обмена, но благодаря четкой работе метаболических процессов в клетках предотвращаются нежелательные реакции свободных радикалов с его биоструктурами. В тканях глаза наиболее существенным дополнительным фактором, стикулирующим образование свободных радикалов, является свет, в особенности коротковолновая часть его спектра в диапазоне от 300-400 нм.

В результате фотоионизации возникают сложные биохимические реакции, приводящие к образованию чрезвычайка токсичных соединений, накопление которых ведет к необратимым изменениям белков хрусталика.

Немаловажную роль играет и тот факт, что с возрастом снижается активность тех процессов, которые служат своеобразной защитой белков хрусталика от повреждающего действия свободных радикалов.

В большинстве случаев развитие катаракт в пожилом возрасте не сопровождается тяжелой общей патологией и не может быть связано однозначно с какой-либо причиной, вместе с тем, наличие отклонений в функционировании различных органов и систем в пожилом возрасте - явление достаточно частое и отражает основную сущность старения организма, проявляющуюся снижением его адаптационных возможностей.

Снижение адаптационных возможностей организма, отдельных его систем и органов, снижение адаптационных возможностей самого хрусталика создает тот неблагоприятный фон, на котором, с одной стороны, возрастает вероятность нарушения функционирования тех или иных органов и систем, а с другой стороны, возрастает вероятность развития катаракты даже при таких состояниях организма, которые в более молодом возрасте не нарушают нормального течения обменных процессов в хрусталике.

Таким образом, причиной развития катаракты могут быть самые разнообразные факторы, связанные как непосредственно с изменением питания глаза, так и с состоянием различных систем организма, обеспечивающим стабильность внутренней среды.

Классификация катаракт
Различают катаракты стационарные (за некоторым исключением - врожденные) и прогрессирующие (почти все приобретенные). Среди врожденных катаракт чаще встречаются полярные, зонулярные, ядерные, пленчатые, корковые диффузные. Среди приобретенных - начальные, незрелые, почти зрелые, перезрелые или же частичные, неполные, полные. Косвенным признаком интенсивности помутнения хрусталика является величина понижения остроты зрения. Немаловажную роль играет также патологическое состояние глаз, и организма в целом.

Последовательные катаракты. Помутнения хрусталика, возникающие на фоне общих заболеваний (сахарный диабет, тетания) в результате различных заболеваний глаза (близорукость, глаукома, увеиты, отслойка сетчатки), отравлений (ртуть, нитраты), белкового голодания, травм.

Диабетическая катаракта встречается у 1-4% детей, больных сахарным диабетом.
Обычно диабетитеческая катаракта бывает двусторонней, быстро прогрессирующей.

Предкатарактальное состояние хрусталика и у детей, и у взрослых характеризуется, как правило, изменением рефракции. Хрусталик бывает еще прозрачен, а больные уже хуже видят вдаль. Это состояние быстро усугубляется.
Лечение медикаментозное и хирургическое.

Увеитные катаракты наиболее часто возникают у детей в связи с воспалением сосудистой оболочки, а также при ревматоидном артрите. Эти катаракты сопровождаются быстрым и выраженным падением остроты зрения. Катаракты при этом заболевании возникают в 25% случаев. Осложнения бывают в виде косоглазия и амблиопии. Сопутствующие изменения: дегенерация роговицы, сращение и заращение зрачка, помутнения в стекловидном теле и изменения на глазном дне.
Лечение увеитных катаракт состоит в активном применении рассасывающих средств (ультразвук, кислород). При отсутствии эффекта и падения остроты зрения ниже 0,2 проводят операцию (только при отсутствии активного воспаления глаза). Исходы не всегда благоприятны.

Возрастные катаракты. Наиболее распространенной и часто встречающейся формой приобретенной катаракты является старческая. Возникает она обычно в возрасте старше 50 лет. Различают начинающуюся, незрелую, почти зрелую, зрелую и перезрелую катаракту.

Начинающаяся катаракта (первая степень). В таких случаях центральная часть хрусталика, его ядро, длительное время может оставаться прозрачным, зрение мало страдает. Помутнения располагаются в корковых слоях. Иногда начинаются с ядра, рано понижается острота зрения.
Лечение таких катаракт начинается с назначения средств, способствующих рассасыванию (только по значению офтальмолога). Показаний к операции нет.
Незрелая катаракта (вторая степень). Признаки: хрусталик на значительным протяжении мутный, но помутнение неравномерное, располагается в слоях к ядру. Зрение в этой стадии катаракты уже может быть значительно сниженным.
Лечение при двустороннем процессе оперативное с последующей оптической коррекцией.

Зрелая, или почти зрелая катаракта - полное диффузное помутнение всей массы хрусталика. Лечение только оперативным путем.

Перезрелая катаракта возникает, когда корковое вещество хрусталика начинает разжижаться и превращаться в молочнообразную массу, в которой плавает желтоватое ядро. Может сопровождаться сморщиванием хрусталика, уменьшением в объеме.

Особое место в патологии хрусталика занимают остаточные и вторичные катаракты.

Остаточные катаракты - остатки мутной капсулы хрусталика и мутные (организовавшиеся, плотные) остатки его масс. Бывают вследствие частичного рассасывания мутных хрусталиковых масс при медикаментозном лечении. Зрение всегда в той или иной мере снижено.
Лечение заключается в повторных операциях, в зависимости от остроты зрения.

Вторичные катаракты - катаракты, которые возникли спустя некоторое время после лечения катаракты. При комбинированном освещении в области зрачка видны многочисленные разнокалиберные шары типа мыльных пузырей. Глазное дно просматривается с трудом. Показано повторное оперативное лечение с учетом остроты зрения.

Клиническая картина катаракты
Нередко патологический процесс начинается с утолщения хрусталика. В результате он становится более выпуклым, и световые лучи преломляются более резко. Из-за этого ближнее зрение обостряется и у человека возникает близорукость. Чаще всего это явление наблюдается у пожилых людей со старческой дальнозоркостью: они вдруг обнаруживают, что могут читать без очков. Однако после относительно короткого периода улучшения зрение снова начинает ослабевать.

Другой характерный симптом заключается в том, что человек лучше видит в сумерках, чем при ярком свете. Это происходит в тех случаях, когда помутнела лишь центральная часть хрусталика, расположенная непосредственно за зрачком. При ярком свете зрачок сужается и лучи, идущие через него, попадают на центральную, помутневшую часть хрусталика, которая становится преградой на их пути к сетчатке. При слабом освещении зрачок расширяется и световые лучи через прозрачную часть хрусталика свободно проходят к сетчатке.

При катаракте человек, смотрящий на электрическую лампочку, автомобильные фары или любой другой источник света может видеть вокруг него ореол. Это объясняется тем, что лучи, достигнув замутненного хрусталика, рассеиваются, а не попадают прямо на сетчатку, как бывает при нормальном зрении. Иногда в подобных случаях у людей даже появляется светобоязнь.

Вообще же, замечает или нет человек развивающуюся у него катаракту, зависит от размера и расположения области помутнения в хрусталике. Если она находится на периферии, можно долго не подозревать о болезни. И наоборот, чем ближе к центру хрусталика располагается помутнение, тем быстрее возникают проблемы со зрением. Предметы начинают видеться нечетко, их контур размыт, иногда они двоятся. Эти отрицательные явления постепенно усиливаются, вынуждая все чаще менять очки на более сильные. Обычно черный, зрачок может приобрести желтоватый оттенок или даже побелеть.

Наконец, есть еще целый ряд очевидных симптомов катаракты. Появляется потребность в более ярком освещении при чтении или шитье. Человек часто протирает очки, потому что ему кажется, будто стекла все время запотевают. Возникает ощущение пленки на глазах, которую хочется стереть. Начинают сливаться буквы, а затем и строчки текста. А в финале вы перестаете различать номер подошедшего автобуса, троллейбуса, трамвая.

Если вы обнаружили у себя какие-либо из перечисленных выше симптомов, нужно обязательно обратиться к врачу-офтальмологу. Только специалист может поставить диагноз, определить тип, форму и место помутнения хрусталика.

Лечение катаракты
Лечение начальных стадий возрастной катаракты основано на применении различных лекарственных средств, главным образом, в виде глазных капель: капли Смирнова, катахром, витаиодурол, витафакол, вицеин и ряд других

Известно, что применение этих средств не ведет к рассасыванию уже образовавшихся помутнений, а в лучшем случае лишь несколько замедляет их прогрессирование.

Основная трудность консервативного лечения катаракт связана с неясностью этиологии возрастной катаракты. В последнее время интенсивно изучается роль антиоксидантов в гашении свободных радикалов и защите белков хрусталика. Ведутся исследования, направленные на выяснение роли наследственных факторов, факторов внешней среды, общего состояния организма, состоянии гидро- и гемодинамики глаза в развитии катаракты.

Выяснение этих моментов послужит основой для эффективного предупреждения и лечения возрастных катаракт.

Для консервативного лечения катаракт широко применяется так называемая заместительная терапия. Она заключается в том, что в организм вводят вещества, с недостатком которых связывают развитие катаракты.

Особенно широко применяют витамины (рибофлавин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, йодистый калий и др.). Их растворы закапывают в конъюнктивальный мешок.

Никотиновая кислота, входящая в состав капель, способствует проникновению аскорбиновой кислоты в переднюю камеру глаза. Целесообразно применять указанные витамины в 2-5% растворе глюкозы, так как она улучшает питание хрусталика.

Из других средств, применяемых как средства заместительной терапии, следует указать препараты калия, кальция, магния, глютатиона, цистеина и др.

Цистеин применяется для лечения не только начальной старческой катаракты, но и лучевой, миопической, контузионной и других катаракт.

Известна схема лечения 5% раствором цистеина 3-5 раз в день 20-40 дней на курс, двумя-тремя курсами в течение года.

Описаны использования инстилляций 2% раствора глютатиона в сочетании с внутримышечными инъекциями его 5% раствора.

Широко применяется в глазной практике цистеин в качестве одного из ингредиентов сложных глазных капель Смирнова, вицеина, витаиодурола. Помимо цистеина, в эти капли входят: глютатион, соль иода, хлористый кальций, АТФ либо ее соль, витамины группы В, аскорбиновая кислота и другие вещества.

Лечение проводилось больным с начальной стадией старческой (ограниченной или распространенной кортикальной, а также ядерной), лучевой, миопической, контузионной и других катаракт при исходной остроте зрения 0,5-0,6 и выше.

Капли Смирнова закапывают 2-3 раза в день, в течение 4-5 месяцев, а затем еще несколько месяцев по 1 разу в день.

Вицеин закапывается в течение года ежедневно 2 раза в день, затем по одному разу в день (противопоказан при чашеобразных катарактах).

С целью создания дополнительных резервов при синтезе нуклеиновых кислот хрусталика изучено применение метилурацила. Его назначали больным с кортикальной, ядерной и чашеобразной катарактами по 0,5x3 раза в день, тремя курсами в год. Между курсами - месячный перерыв.

Могут применяться и глазные капли, содержащие метилурацил и рибофлавин, инсулин, раствор АТФ.

Известны исследования, которые подтвердили целесообразность использования микроэлемента цинка (в виде 0,1% водного раствора сульфата цинка) для лечения старческих катаракт как средства, нормализующего защитную функцию эпителия хрусталика.

В настоящее время из наиболее известных препаратов используются:

Витаиодурол трифосфаденин (производится во Франции) по 15 мл во флаконе-капельнице. 1 мл раствора содержит:

калия йодид - 15 мг;
магния хлорид - 3 мг;
кальция хлорид - 3 мг;
трифосфаденин - 27 мкг;
никотиновая кислота - 300 мкг;
тиамин - 300 мкг;
цистеин - 300 мкг;
глутатион - 60 мкг.
Используется для лечения старческих катаракт. Противопоказано применение при заднекапсулярных чашеобразных катарактах. Используется по 2 капли 2-3 раза в день.

Витафакол (производится во Франции). По 10 мл во флаконе-капельнице. В его состав входят:

цитохром "С" - 0,0675 г;
сукцинат натрия - 0,100 г;
аденозин - 0,200 г;
никотинамид - 2,0 г;
сорбитол - 1,0 г.
Фармакологическое действие указанного препарата направлено на коррекцию нарушенного при катаракте энергетического обмена веществ, в частности недостаточного создания энергии в хрусталиковых волокнах и эпителии хрусталика.

Показания: потеря прозрачности хрусталика. Дозировка: по 1-2 капли 2 раза в день (утром и вечером).

Офтан-катахром (производится фирмой Сантен, Финляндия), флаконы по 10 мл. В 1 мл содержится:

цитохром "С" - 675 мкг;
натрия сукцинат - 1 мг;
аденозин - 2 мг;
никотинамид - 20 мг;
бензалкония хлорид - 40 мкг.
Препарат представляет собой красноватый прозрачный стерильный раствор, сохраняющийся во флаконе из полиэтилена.

Дозировка: 1-2 капли 3 раза в день.

Сэнкаталин (производится в Индии по технологии Японии). Таблетки и растворитель. 1 таблетка содержит: натриевая соль карбоновой кислоты - 0,85 мг; каталин - 0,75 мг.

Растворитель - изотонический буферный раствор, содержащий 0,02% метилпарабена и 0,01% пропилпарабена как консервант.

Действие - согласно теории "Хиноида", созданной в результате биохимических исследований протеина хрусталика глаза, в отделении офтальмологии медицинского института при университете г. Осака (Япония). Виновником катаракты, по-видимому, является превращение водорастворимого протеина хрусталика глаза в нерастворимый протеин под действием хинонов, появляющихся в результате аномального метаболизма ароматических аминокислот.

Установлено, что каталин конкурентно подавляет действие хинонов. Экспериментальные и клинические исследования доказали, что это средство затормаживает развитие катаракты.

Доза и способ применения: таблетку растворяют в 15 мл растворителя. При этом получается ярко-желтый глазной раствор. Полученный раствор закапывают по 1-2 капли 5 раз в день.

Показания: старческая и диабетическая катаракты.

Квинакс (производитель - фирма "Алкон"). Капли глазные 15 мл в стерильном флаконе с капельницей. 1 мл содержит:

дегидроазапентацен полисульфат натрия 150 мкг;
полисульфат натрия 150 мкг;
метилпарабен 65 мкг;
пропилпарабен 35 мкг;
тимеросал 20 мкг;
неактивные компоненты, дистиллированная вода.
Фармакологическое действие: препарат для лечения катаракты способствует предохранению сульфгидрильных групп хрусталика от окисления и рассасыванию непрозрачных белков хрусталика глаза. Обладает активизирующим влиянием на протеолитические ферменты, содержащиеся в водянистой влаге передней камеры глаза.

Показания:

старческая катаракта;
травматическая катаракта;
врожденная катаракта;
вторичная катаракта.
Противопоказания: повышенная чувствительность к какому-либо из компонентов препарата.

Особые указания: препарат предназначен для длительной терапии. Лечение не рекомендуется прерывать даже в случае быстрого улучшения. Препарат следует хранить в темном месте, так как на свету возможно разрушение активного вещества.

При неэффективости консервативного лечения применяется хирургическое лечение катаракт.

Прогноз при приобретенных катарактах и сохранности функции нервно-рецепторного аппарата благоприятный. Стационарные катаракты, существенно не влияющие на остроту зрения, лечения не требуют. Визуальный исход при врожденной катаракте, которая обычно сочетается с изменениями в нервно-рецепторном аппарате, значительно хуже, чем при приобретенной катаракте.