Общеизвестны большая распространенность воспалительных заболеваний околоносовых пазух и существующие в настоящее время методы диагностики и лечения. Однако проблема окончательно не решена, в связи с чем разработка новых, особенно щадящих воздействий на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух должна продолжаться.
Кафедра оториноларингологии Ярославской медицинской академии совместно с межотраслевым научно-техническим центром «ЯРТЕК» к настоящему времени накопили достаточный опыт по использованию для диагностики и лечения заболеваний полости носа и околоносовых пазух синус-катетера ЯМИК. В Ярославле налажен серийный выпуск различных модификаций синус-катетера ЯМИК. В настоящее время существует 5 моделей, из которых наибольшее применение на практике получили модели 2 и 3.
Часть врачей-оториноларингологов овладели приемами диагностики и лечения острых и хронических синуситов при обучении на краткосрочных курсах, организованных в Ярославле фирмой «ЯРТЕК». Однако, на наш взгляд, современные условия диктуют необходимость ознакомить всех врачей-оториноларингологов, особенно амбулаторного звена, с возможностями и особенностями применения синус-катетера ЯМИК в ринологии.
Следует напомнить, что синус-катетер ЯМИК (модель I) представляет собой стержень из латекса, армированный пластичной металлической проволокой. В нем имеется три канала. Два канала снабжены невозвратными клапанами и сообщаются с баллончиками, а третий — «рабочий» канал выходит на свободную поверхность между баллончиками (см. рисунок). Модели 2 и 3 отличаются от 1-и перемещающимся передним баллончиком, который позволяет осуществлять наложение синус-катетера любому больному без учета расстояния от преддверия носа до хоан.
Принцип работы катетера заключается в возможности создания отрицательного давления в полости носа. Это достигается за счет обтурации хоаны и входа в нос раздуванием баллончиков и последующим отсасыванием воздуха через рабочий канал. Следовательно, способ введения синус-катетера и осуществление всех последующих действий заложены в самой идее создания синус-катетера. Большой вклад в разработку, внедрение в практику и обучение врачей внесли канд. мед. наук В. С. Козлов, доц. Г. С. Мазетов, асс. В. В. Шиленкова и другие сотрудники клиники.
Однако существующие публикации и методические материалы не полностью отражают необходимую последовательность выполнения методики, а это может отрицательно сказаться на возможности создания отрицательного давления в полости носа, т. е. не будет полной блокады преддверия носа и хоаны. Несомненно, врачу целесообразно освоить методику работы с катетером на краткосрочных курсах, но это не всегда возможно. Мы считаем необходимым раскрыть все варианты возможных неудач при работе с синус-катетером ЯМИК.
Прежде всего следует сказать, что синус-катетер необходимо использовать индивидуально для лечения одного больного, в этом случае значительно упрощается его обработка перед повторным использованием.
Длительный опыт применения синус-катетера убеждает нас в том, что противопоказаний для беспункционного способа нет. Мы не наблюдали ни одного осложнения. Осуществление процедуры введения синус-катетера в полость носа возможно в любых условиях при любой анестезии, а возможно и без обезболивания слизистой оболочки полости носа. Все это определяет преимущества беспункционного метода перед другими известными способами диагностики и лечения заболеваний носа и околоносовых пазух. Необходимо учитывать и экономический эффект, который выражается в значи-
тельном снижении количества лекарственных, диагностических препаратов и рентгеновских материалов.
Для выполнения процедуры наложения синус-катетера необходимо иметь 2 стерильных шприца емкостью 20 мл каждый и одну тонкую иглу для инъекций. Перед введением синус-катетера в полость носа необходимо проверить проходимость рабочего канала, а затем с помощью шприца и иглы через клапаны ввести в баллончики по 2—3 мл воздуха и каждый из них размять для проверки герметичности и более равномерного расправления при блокаде полости носа. После анестезии слизистой оболочки и тщательной анемизации области среднего носового хода синус-катетер вводится по нижнему отделу полости носа до носоглотки. С помощью шприца и иглы через соответствующий клапан в задний баллончик вводится 10—12 мл воздуха. Синус-катетер немного подтягивается на себя, передний баллончик передвигается в преддверие носа (модель 2 и 3) ив его полость через клапан вводится 5—б мл воздуха.
После осуществления блокады тот же шприц без иглы присоединяется к рабочему каналу и из полости носа постепенно удаляется часть воздуха (5—10 мл). При полной блокаде полости носа поршень шприца стремится в исходное положение, «пружинит», при этом больной испытывает ощущение «вытягивания» в области околоносовых пазух, а над крылом носа отмечается западение боковой поверхности наружного носа.
Может быть так, что ход поршня шприца сразу же ограничивается, т. к. произошло закрытие рабочего канала слизистой оболочкой нижней носовой раковины. В этом случае следует немного развернуть синус-катетер в любую сторону и повторить попытку удаления воздуха из полости носа. Установлено, что при понижении давления нижняя носовая раковина несколько увеличивается в объеме за счет наполнения кровью, а хрящевой отдел перегородки носа смещается в сторону пониженного давления. Нижний отдел полости носа над внутренним отверстием рабочего канала при этом перекрывается и патологическое содержимое, вышедшее из околоносовых пазух в полость носа, где понижено давление воздуха, не попадает в шприц. После первой попытки отсасывания воздуха из полости носа, если патологического отделяемого не получено, необходимо медленно выровнять давление путем отсоединения шприца от рабочего канала, затем после некоторой паузы повторить отсасывание воздуха, и тогда слизь или слизисто-гнойное отделяемое поступает в шприц. Голова пациента должна быть наклонена в сторону здоровых пазух так, чтобы выводные отверстия околоносовых пазух на стороне наложения синус-катетера были расположены в нижних точках относительно полостей пазух.
При отсутствии полной блокады полости носа необходимо прижать крыло носа противоположной стороны или заставить больного громко произносить слова, например считать до 20. Если этого недостаточно, то в передний баллончик можно добавить немного воздуха под визуальным контролем, а в задний — не более 2— 3 мл. Задний баллончик не рекомендуется раздувать большим количеством воздуха, т. к. он имеет тенденцию заполнять носо- и ротоглотку, и в таких случаях его приходится прокалывать иглой в ротоглотке, после чего синус-катетер будет непригоден к дальнейшему употреблению. В случае неудачной попытки получения блокады полости носа лучше с помощью иглы удалить через клапаны воздух из баллончиков и повторить процедуру наложения синус-катетера вновь. Иногда наблюдаются дефекты межпазушных перегородок или перфорация перегородки носа, в таких случаях для достижения блокады полости носа необходимо наложение синус-катетеров с двух сторон.
Если при удалении слизисто-гнойного отделяемого из околоносовых пазух в шприце появляется кровь, то дальнейшее понижение давления в полости носа следует прекратить и переходить к введению в околоносовые пазухи диагностических или лечебных смесей. При введении лекарственных растворов голова пациента должна быть максимально наклонена в больную сторону так, чтобы выводные отверстия пазух находились над ними в верхних точках. Шприц с лекарственным раствором присоединяют к рабочему каналу и в полость носа вводят 1—2 мл. Раствор попадает в средний носовой ход над отверстиями пазух, после этого тем же шприцем из полости носа удаляется часть воздуха (3—4 мл), а вслед за этим воздух из пазух поступает на его место в полость с пониженным давлением. Отсасывание воздуха из полости носа прекращают, поршень шприца имеет некоторую тенденцию возвратиться назад, а вместе с этим в нос поступает некоторое количество лекарственного раствора. Поскольку в области среднего носового хода теперь давление выравнивается, в околоносовых пазухах оно понижено за счет вышедшего из них воздуха и лекарственный раствор поступает в пазухи. Затем снова следует удаление части воздуха из полости носа и последующее выравнивание давления, и так до тех пор, пока будет выходить воздух из пазух. После прекращения поступления воздуха в шприц околоносовые пазухи будут заполнены лекарственной смесью.
Если в околоносовые пазухи введено водорастворимое рентгеноконтрастное вещество, то производится рентгенография пазух в двух проекциях, но наибольшую информацию дает боковая проекция.
При лечении на первые процедуры требуется 3—5 мл лекарственного раствора, затем количество его может увеличиваться, так как объем пазух становится больше за счет уменьшения отека слизистой оболочки. На курс лечения при острых процессах требуется до 3 процедур, при хронических — до 6. Наряду с наложением синус-катетера больной должен получать по клиническим показаниям патогенетическую и симптоматическую терапию и физиолечение.
Часто встает вопрос о возможности заброса патологического содержимого из воспаленной пазухи в здоровые. Практически этого не происходит, так как содержимое пазух имеет при воспалении высокую вязкость, а выводные отверстия пазух сужены воспалительным процессом. Кроме того, по нашим данным, у большинства больных заболевание пазух протекает в сочетанном варианте, т. е. поражается не одна пазуха. У детей воспалительным изменениям чаще подвергается решетчатый лабиринт, и этот процесс мы расцениваем как сочетанное поражение околоносовых пазух.
В нашей практике после лечения с помощью синус-катетера не наблюдалось перехода воспалительных изменений на другие пазухи.
Необходимо заметить, что лечение беспункционным способом не должно рассматриваться как единственное средство борьбы с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, но применяется как метод выбора, особенно при лечении сочетанных форм заболевания пазух. Синус-катетер ЯМИК должен иметь более широкое применение в практике, тем более что возможности применения его не ограничиваются только лечением секреторных процессов в околоносовых пазухах.
При катаральных процессах выводные отверстия пазух часто закрыты отечной слизистой оболочкой или слизистой пробкой. В этих случаях создается пониженное давление воздуха за счет его рассасывания. Наложение синус-катетера в таких случаях не приводит к разблокированию пазух. При этом с помощью шприца можно сделать попытку создания в полости носа кратковременного повышения давления путем быстрого введения через рабочий канал 5 мл воздуха, а затем повторить попытку удаления содержимого из пазух. В любом случае процедура наложения синус-катетера должна заканчиваться введением в околоносовые пазухи лекарственного раствора. Для исключения негативного влияния лекарственных смесей на слизистую оболочку их следует готовить на защитной основе. Введение в околоносовые пазухи лекарственных смесей с помощью синус-катетера возможно при полипозных процессах и особенно целесообразно у больных с бронхиальной астмой.
Возможность длительного снижения давления в полости носа, обусловленная принципом работы синус-катетера, может быть использована для лечения вазомоторного и атрофического ринитов. Длительное повышение давления невозможно из-за конструктивных особенностей синус-катетера (он способен растягиваться), что следует учитывать при остановке носовых кровотечений с помощью синус-катетера. Не следует ограничиваться при этом только закрытием рабочего канала, а необходимо создать в полости носа пониженное давление путем удаления части воздуха и крови с последующей блокировкой рабочего канала.
С помощью синус-катетера ЯМИК возможно определение проходимости выводных отверстий околоносовых пазух у лиц, связанных в своей работе с резкими перепадами барометрического давления.
Возможно применение синус-катетера при подготовке больного к оперативным вмешательствам в полости носа и проведению лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.
Модель 4 синус-катетера предполагалось использовать для топической диагностики с целью определить, из какой пазухи поступает в шприц патологическое отделяемое. Мы полагали, что сочетание фиброскопа и синус-катетера даст возможнось решить этот вопрос. Однако имеющаяся в нашем распоряжении эндоскопическая аппаратура пока не позволяет получить положительных результатов. Узкий просвет среднего носового хода при понижении давления в полости носа быстро заполняется содержимым пазух и оптика закрывается.
Диагностические возможности синус-катетера не ограничиваются получением патологического секрета и контрастированием пазух водорастворимыми рентгеноконтрастными препаратами. С помощью синус-катетера ЯМИК можно провести промывание околоносовых пазух стерильным физиологическим раствором с последующим исследованием слизи и клеточного состава лабораторными, биохимическими, гистохимическими и иммунологическими методами.
Поступила 14.01.95
G.I.Markov.— RHINOLOGICAL POTENTIALITIES OF SINUS CATHETER
Multifunctional sinus-catheter ЯМИК is a helpful modality in investigation of affected nasal cavity and paranasal sinuses. It can be used to obtain wash-offs from nasal and paranasal mucosa, contrast image of unilateral paranasal sinuses, to prepare for operations, to treat acute and chronic nasal and paranasal conditions, to stop nasal hemorrhage, to take expertise and prognosis of nasal outlet openings patency.
