Ревматоидный артрит является довольно распространенным заболеванием, в России им страдает около 1% населения.

Врачам до сих пор не ясно, что провоцирует начало заболевания. Известно только, что некоторые люди генетически предрасположены к ревматоидному артриту. Нередко болезнь начинается после перенесенной инфекции. Другой существенный фактор, провоцирующий развитие болезни — сильный эмоциональный стресс. У трети пациентов болезнь начинается после тяжелых ударов судьбы. После стрессов, простуд или переохлаждений состояние больного может существенно ухудшаться. Со временем к поражению суставов прибавляются различные осложнения в деятельности внутренних органов. Тогда происходит ревматоидное поражение легких, сердца, сосудов и кишечника. Также доказано, что курение увеличивает риск развития ревматоидного артрита.

Заболеть им может и ребенок, и старик, но преимущественно недуг поражает женщин активного возраста, почти половина которых в течение первых пяти лет после постановки диагноза получает инвалидность. Пик начала заболевания 30-55 лет. Соотношение женщин к мужчинам 2-3:1.

Ревматоидный артрит имеет постепенно прогрессирующее течение, иногда прерывающееся ремиссиями (периодами временного улучшения).

Это заболевание приводит к хроническому воспалению суставов, поражаются околосуставные и некоторые другие ткани, органы и системы организма, поэтому ревматоидный артрит относят к системным заболеваниям.

Симптомы
Основными симптомами в начале болезни, как правило, являются боль, отечность, утренняя скованность в симметричных суставах кистей, лучезапястных суставов, повышение температуры кожи над ними. Со временем в процесс могут вовлекаться стопы, голеностопные, коленные, локтевые суставы. Эти признаки легко спутать с симптомами других заболеваний суставов, поэтому точный диагноз ставит только врач-ревматолог на основании клинических признаков, рентгенологического обследования и наличия специфических лабораторных показателей.

Воспаление сустава характеризуется его опуханием, болезненностью и иногда появлением красноты. Хроническое воспаление сустава приводит к разрушению суставного хряща и возникновению деформации сустава, что в свою очередь, нарушает его функцию - возникают боли при движении и тугоподвижность.

Симптомы ревматоидного артрита характеризуются стойкостью, но на стадии ремиссии, стихания воспаления могут уменьшается и происходит некоторое улучшение самочувствия. Ремиссия крайне редко возникает сама, чаще под воздействием лечения и продолжается несколько недель, месяцев или даже лет. Когда наступает стадия обострения, активность заболевания возрастает, и самочувствие снова ухудшается.

Периоды обострения характеризуются слабостью, потерей аппетита, повышением температуры, мышечными и суставными болями, а также скованностью суставов, обычно наиболее выраженной в утренние часы после пробуждения или после периодов отдыха.

При ревматоидном артрите характерно симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп. Реже встречается изолированное поражение крупного сустава на одной стороне - в этих случаях могут возникнуть сложности при постановке диагноза, потому что такой характер артрита чаще встречается при остеоартрозе или инфекционном воспалении сустава.

Ревматоидные подкожные узелки чаще всего образуются на локтях и возле пальцев, но могут появиться и в других местах. Ревматоидные узелки сами по себе не вызывают симптомов, но в них иногда развивается вторичное инфекционное воспаление. Редким тяжелым осложнением ревматоидного артрита является васкулит (воспаление сосудов). Данное заболевание нарушает кровоснабжение органов и тканей, чаще всего васкулит проявляется образованием темных некротических областей и язв на пальцах рук и на ногах.

Ревматоидный артрит - системное заболевание, поэтому могут страдать многие органы. Воспаление желез глаз и слизистой рта приводит к появлению сухости этих органов, данное заболевание носит название синдром Шегрена. Ревматоидное воспаление оболочки легких (плевры) называется плеврит, но клинически редко проявляется. В основном это обнаруживается при рентгенологическом обследовании. Сами легкие тоже могут подвергнуться воспалению, в них образуются ревматоидные узелки.

При воспалении сердечной оболочки - перикардите - пациенты жалуются на боль в груди, которая, как правило, уменьшается при наклоне вперед и усиливается лежа на спине. Хроническое воспаление при ревматоидном артрите может привести к снижению гемоглобина в крови - развитию анемии. Может также наблюдаться понижение числа лейкоцитов (что ведет к повышению риска инфекционных заболеваний).

Распознавание РА проводится на основании рентгенологического обнаружения эрозий суставных поверхностей, наличия в сыворотке крови и синовиальной жидкости ревматоидного фактора. В крови повышается СОЭ, уровень фибриногена, С-реактивного белка.

Выделяют особые формы РА:
- синдром Фелти, при котором резко снижено число нейтрофилов, а в клинике преобладают на ряду с артритами увеличение печени и селезенки.
- синдром Стилла у взрослых. При этом заболевании артрит возникает на фоне болей в горле, высокой лихорадки, резкого возрастания числа лейкоцитов.

Диагностика
При наличии боли и припухания суставов необходимо обратиться к ревматологу для постановки точного диагноза. Проводится осмотр суставов, кожи, других органов и систем. Затем назначается определенный спектр анализов для подтверждения диагноза и определения степени активности заболевания, рентгенография и другие методы исследования.

Рентгенологическая картина при ревматоидном артрите может не показать никаких изменений на раннем этапе заболевания. При прогрессировании заболевания на рентгенограмме появляются типичные для ревматоидного артрита эрозии суставов. Ежегодная рентгенография необходима для наблюдения за течением заболевания.

Пункция суставов называется артроцентез. С помощью иглы и шприца ревматолог откачивает суставную жидкость, которую потом отправляют в лабораторию на анализ. Артроцентез используется как для диагностики так и в лечебных целях (удаление избыточного количества жидкости из сустава при воспалении, введение в сустав противовоспалительных препаратов).

Медикаментозное лечение
Основная цель лечения - "притормозить" течение болезни и улучшить качество жизни пациента. Необходимо снять или хотя бы снизить боль, приостановить воспалительные процессы, предупредить обострения и осложнения. Полностью вылечить ревматоидный артрит очень трудно.

В лечении ревматоидного артрита используются противовоспалительные или быстродействующие препараты "первой линии" и медленнодействующие препараты "второй линии" (их еще называют базисные противовоспалительные препараты). К первой группе препаратов относят нестероидные противовоспалительные препараты (напроксен, ибупрофен, диклофенак) и гормоны (кортикостероиды), которые снимают воспаление и уменьшают боль. Такие препараты назначают с осторожностью больным, у которых в прошлом была язва или гастрит, и добавляют так называемые "гастропротекторы" - препараты, защищающие слизистую оболочку желудка. Нестероидные противовоспалительные средства также противопоказаны при наличии аллергии на препараты этой группы (иногда встречается у больных с астмой).

В основе лечения ревматоидного артрита лежит применение базисных противовоспалительных препаратов. К ним относят большое число разнообразных по химической структуре и фармакологическим свойствам лекарственных средств, таких как , метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин и т.д. Их объединяет способность в большей или меньшей степени и за счет различных механизмов подавлять воспаление и/или патологическую активацию системы иммунитета.

Одно из достижений в фармакотерапии воспалительных ревматических заболеваний, несомненно, связано с разработкой группы препаратов, объединяемых общим термином "биологические" агенты ("biologic agents") или биологические модификаторы иммунного ответа. Их отличительная особенность - селективное влияние на наиболее важные звенья иммунопатогенеза воспалительных болезней при минимальной интерференции с нормальными механизмами иммунного ответа. К данной группе относится, к примеру, препарат инфликсимаб (Ремикейд).

Инфликсимаб (Ремикейд)
Самый обширный (более 300 000 пациентов) и длительный (более 6 лет) клинический опыт накоплен в отношении препарата инфликсимаб, который относится к принципиально новой группе лекарственных средств - "биологических" агентов ("biologic agents") - и представляет собой химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-a. Инфликсимаб широко применяется практически во всех странах мира, в том числе в России.

Центральное место, которое в настоящее время начинает занимать инфликсимаб в терапии ревматоидного артрита, базируется не только на результатах многочисленных контролируемых испытаний и большом опыте применения в реальной клинической практике, но и, учитывая фундаментальную роль ФНО-a в иммунопатогенезе ревматоидного артрита, теоретически обосновано.

Результаты клинических исследований однозначно свидетельствуют о высокой эффективности инфликсимаба у пациентов с ревматоидным артритом, резистентном к терапии метотрексатом. На фоне лечения инфликсимабом достигается не только быстрый клинический эффект, но и замедляется прогрессирование деструкции суставов. Фактически ни одно из применявшихся ранее лекарственных средств не проявляло столь быстрого и выраженного действия у наиболее тяжелых пациентов с ревматоидным артритом. Помимо назначения при ревматоидном артрите, инфликсимаб рекомендуется как препарат для лечения псориаза, псориатического артрита, болезни Бехтерева (анкилозирующего спондилоартрита), болезни Крона.

Согласно международным рекомендациям, инфликсимаб рекомендуется применять в первую очередь у пациентов с ревматоидным артритом, резистентным к "стандартным" базисным противовоспалительным препаратам:

- при отсутствии эффекта ("неприемлемая" активность болезни) метотрексата, назначаемого в максимально эффективной и переносимой дозе (до 20 мг/нед в течение 3 мес);
- при неэффективности других базисных противовоспалительных препаратов (при наличии противопоказаний для назначения метотрексата).

Отсутствие эффекта ("неприемлемая" активность болезни) определяется как сочетание следующих признаков:
- пять припухших суставов и более,
- увеличение СОЭ более 30 мм/ч или СРБ более 20 мг/л.

Успешная терапия инфликсимабом определяется как снижение на 20%:
- числа припухших суставов,
- лабораторных показателей (СОЭ, СРБ).

Неэффективность инфликсимаба определяется как отсутствие положительной динамики вышеперечисленных показателей через 12 нед лечения.

Кроме того, при наличии противопоказаний к назначению "стандартных" базисных противовоспалительных препаратов инфликсимаб можно использовать в качестве первого базисного лекарственного средства. Однако целесообразность применения инфликсимаба при раннем ревматоидном артрите как средства монотерапии (или в составе комбинированной терапии с другими противовоспалительными препаратами), в том числе другими биологическими агентами, требует дальнейшего изучения.

Особенности применения. Инфликсимаб вводят внутривенно в дозе 3 мг/кг, продолжительность инфузии 2 ч. Через 2 и 6 нед после первого введения назначают дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, а затем введения повторяют каждые 8 нед. Однако примерно у 20% пациентов эта доза недостаточно эффективна. Это проявляется в нарастании активности воспаления к концу 8-й недели после инъекции, что коррелирует с отсутствием препарата в кровяном русле. Как уже отмечалось, у этих пациентов целесообразно увеличить вводимую дозу препарата или сократить время между инъекциями.

Лечение инфликсимабом следует назначать под контролем врача-специалиста, имеющего опыт диагностики и лечения ревматоидного артрита. Всех пациентов, получающих инфликсимаб, необходимо наблюдать не менее 1-2 ч после инъекции для выявления посттрансфузионных побочных эффектов. Должно быть доступно реанимационное оборудование.

Повторное назначение инфликсимаба через 2-4 года после предшествующей инъекции ассоциировалось с реакциями гиперчувствительности замедленного типа у значительного числа пациентов, страдающих ревматоидным артритом. Степень риска при назначении повторных инъекций через временной интервал от 15 нед до 2 лет неизвестна, поэтому повторные инъекции через 15 нед и более не рекомендуются.

Побочные эффекты. Лечение инфликсимабом относительно безопасно и хорошо переносится. Побочные эффекты, которые можно связать с действием препарата, незначительно отличались от таковых плацебо. Наиболее часто поражались органы дыхания, а также кожа и ее придатки, а причинами прерывания лечения являлись одышка, крапивница и головная боль, а также интеркуррентные инфекции. Хотя специального мониторинга на фоне лечения инфликсимабом не требуется, рекомендуется тщательное клиническое наблюдение и проведение общего анализа крови каждые 6 нед.

Особое значение имеет профилактика туберкулезной инфекции, диссеминация которой является потенциально наиболее тяжелым осложнением терапии инфликсимабом:
- у всех пациентов до начала лечения инфликсимабом и уже получающих лечение этим препаратом следует провести кожную туберкулиновую пробу (реакция Манту) и рентгенологическое исследование легких;
- у пациентов, уже получающих инфликсимаб, вследствие иммуносупрессии возможен ложноотрицательный результат кожной пробы, у этих пациентов рекомендуется тщательное клиническое наблюдение и динамическое рентгенологическое исследование легких;
- при наличии отрицательной кожной пробы исследование следует повторить через 1 нед (у 10-15% пациентов возможно обнаружение положительных результатов); при отрицательном результате повторной пробы возможно назначение инфликсимаба;
- при положительной кожной пробе (реакция более 0,5 см) следует провести рентгенологическое исследование легких; при отсутствии рентгенологических изменений рекомендуется лечение изониазидом в дозе 300 мг и витамином В6 в течение 9 мес; через 1 мес возможно назначение инфликсимаба;
- при положительной кожной пробе и наличии типичных признаков туберкулеза или кальцифицированных лимфатических узлов средостения (комплекс Гона) до назначения инфликсимаба следует провести не менее чем трехмесячную терапию изониазидом и витамином В6; при назначении изониазида у пациентов старше 50 лет необходимо динамическое исследование активности печеночных ферментов.

При появлении признаков вирусной или бактериальной инфекции (например, мочевых путей или бронхита), а также развитии застойной сердечной недостаточности лечение инфликсимабом должно быть прекращено. У пациентов, перенесших на фоне лечения инфликсимабом сепсис или оппортунистические инфекции, повторное назначение инфликсимаба противопоказано.

Таким образом, за последние 5 лет в лечении ревматоидного артрита произошел значительный прогресс, существенно больший, чем за все предшествующие годы. Практическое использование представленных рекомендаций, основанных на международном опыте лечения ревматоидного артрита и медицине доказательств, должно существенно улучшить прогноз этого тяжелого заболевания.

Нефармакологические методы лечения
Помимо медикаментозного лечения рекомендуется следить за собственным рационом, а также выполнять лечебные упражнения.

Особенности питания
Лечебное питание при ревматоидном артрите имеет огромное значение. Оно способствует снижению воспалительных явлений, уменьшению аллергизации организма, нормализации обмена веществ.

При обострении ревматоидного артрита количество белков понижается до 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела. Предпочтение отдается белкам животного происхождения: это молоко, молочнокислые напитки, творог, сыр, яйца, мясо, рыба. Блюда из мяса и рыбы отвариваются в воде, готовятся на пару, запекаются в духовом шкафу. После отваривания их можно даже обжарить.

Количество жиров в питании должно составлять примерно 1 г на 1 кг массы тела. Около 15% общего количества жиров приходится на долю растительного масла.

В период обострения резко ограничиваются углеводы (2-2,5 г на 1 кг массы тела), особенно легкоусвояемые- сахар, мед, варенье, сиропы. Поваренная соль ограничивается до 4-5 г в день, т. е. при приготовлении пища не солится, а слегка присаливаются готовые блюда (1,5-2 г в день). Одновременно больной получает повышенное количество солей калия (овощи, фрукты, ягоды, отвары из них) и кальция (молоко, молочнокислые напитки, творог, сыр). Исключаются продукты, выводящие кальций из организма: шпинат, щавель, ревень, какао, шоколад, отвар цветной капусты и др.

Диета обогащается солями магния: гречневая, овсяная и пшенная крупы, отруби и хлеб с добавлением огрубей, зелени и т. д. В повышенном количестве вводятся витамины, особенно В1, В2, В6, РР, С, Р, В.

Итак, в острой фазе ревматоидного артрита необходима бессолевая диета с резким ограничением углеводов (сладостей, хлеба и крупяных изделий) при достаточном количестве овощей, фруктов, ягод.

Если обострение неярко выражено, также показана бессолевая диета с исключением сладостей - сахара, меда варенья. Разрешается употребление хлеба, изделий из круп. Рекомендуется достаточное количество овощей, несладких фруктов и ягод.

При понижении аппетита, выраженных изменениях в суставах, их деформации, изменении состава крови рекомендуется усиленное питание с повышенным количеством белка, нормальным содержанием жира, умеренным ограничением углеводов, поваренной соли. Кулинарная обработка блюд должна способствовать возбуждению аппетита, т. е. их надо готовить так, как того хочет больной.

Вне обострения, когда антиревматоидные препараты не принимаются, пища по-прежнему должна содержать достаточное количество белка. Разрешаются нежирные сорта мяса, рыбы, яиц, особо рекомендуются молоко и молочные продукты, творог, сыр. Избегать следует мяса внутренних органов (печень, почки, мозги и т. п.), мяса мелких животных. Разрешается хлеб белый пшеничный, ржаной по 200 г. В качестве первых блюд - супы мясные, рыбные, овощные, молочные. Крупяные блюда можно готовить из гречневой и овсяной круп, но в небольшом количестве и не ежедневно. Разрешаются различные овощи, фрукты, ягоды и разные блюда из них. Из напитков рекомендуются чай, кофе с молоком, овощные, фруктовые и ягодные соки. Запрещается употребление алкогольных напитков, пива, фруктовой воды, тортов, пирожных. Ограниченно допускаются борщи, супы из кислой капусты, блюда из печени, почек, икра, каши и пудинги из манной и рисовой круп, сгущенное молоко. Пища готовится без соли и принимается 4 раза в день.

Лечебная физкультура
Регулярные упражнения помогают поддерживать подвижность суставов и укрепляют мышцы. Плавание является оптимальным видом физической нагрузки, поскольку устраняет гравитационную нагрузку на суставы.

Выполнять упражнения комплекса лечебной физкультуры начинают после купирования острого процесса. Упражнения рекомендуется выполнять в проветренном помещении несколько раз в день по 15-20 минут. Для определения правильной нагрузки проводят подсчет пульса до и после занятий. В норме после занятий разница не более 16-20 ударов в минуту.

Сокращенный комплекс упражнений при поражении суставов кистей:

Исходное положение (И.П.) - сидя за столом.
И.П. - кисти на краю стола, параллельно друг другу. Поворот кистей ладонями вверх, вниз (8-10 раз)
И.П. - кисти на столе. Поднимание кистей и опускание (1-ый палец отведен в сторону) (8-10 раз).
И.П. - кисти на столе. Поднимание пальцев, опускание (ладонь прижата к столу) - 8-10 раз). Руки на столе, согнуты в локтях. Сжимаем пальцы в кулак - сначала фаланги, потом полностью в кулак (8-10 раз). Ладонь на ребре. "Колечки" - каждым пальцем, по очереди образовать колечко с большим. (8-10 раз).
Потереть ладони друг о друга (10-12 раз).

Сокращенный комплекс упражнений для плечевого пояса:

Упражнения данного комплекса выполняются 6-7 раз.
И.П. - Сидя на стуле, руки вдоль туловища. 1 - поднять плечи вверх, 2 - опустить плечи вниз, 3 - вперед, 4 - назад.
И.П. сидя на стуле, руки вдоль туловища. Круговые движения плечами.
И.П. - ладони к плечам. Локти прижаты к туловищу, 1- правый локоть вперед, 2-в исходном положении, 3-левый вперед, 4 - в исходном положении.
И.П. - лежа на спине, руки вдоль туловища. Сначала приподнять прямые руки вверх, затем отпустить.
И.П. - лежа на спине. Руки в стороны, ладони вверх. 1 - поворот туловища направо, левую руку к правой, соединить ладони, 2- в исходное положение, поворот туловища налево, правую руку к левой, 4- в исходное положение.

Сокращенный комплекс упражнений для нижних конечностей:

Упражнения данного комплекса выполняются 6-7 раз.
И.П. - лежа на спине, руки вдоль туловища. Попеременное сгибание ног в коленных суставах, пятки скользят по кушетке. Ноги согнуты. 1 - тянем колено левой ноги к животу, 2-в исходное положение, на 3- тянем колено правой ноги к животу, 4 - в исходное положение.
И.П. - лежа на спине, руки вдоль туловища. Качаем коленями вправо, влево. Ноги выпрямлены. Стопы на себя. Приподнять правую ногу, подержать, отпустить. Приподнять левую ногу, подержать, отпустить.
И.П. - На животе, руки вдоль туловища. Напрягаем и расслабляем ягодицы.
И.П. - то же. Разведение прямых ног в стороны.

Также необходимо:

Выработать у себя правило держать кисти "на ребре".
3-4 раза в сутки по 10-15 минут ложится на пол, на коврик в положении на спине, руки в стороны, ладони вверх.
Во время отдыха добиваться достаточно полного выпрямления ног в коленных суставах. Подкладывать валик под ноги.
Во время работы за столом рекомендуется периодически вставать, полностью распрямлять туловище и ноги, сделать несколько шагов.

Движения не должны вызывать существенной боли.
Упражнения выполняются в пределах доступного объема движений.
Более сложные движения пропускаются в периоды обострения.
Наращивать интенсивность нагрузки можно очень медленно, снижая ее в периоды обострений.
Комплекс упражнений при необходимости может расширяться (по совету с врачом).

Сразу после пробуждения можно выполнять следующий комплекс упражнений:

Исходное положение - лежа на спине с выпрямленными ногами.
1. Не отрывая головы от подушки, медленный поворот головы направо и налево, при этом должно ощущаться легкое напряжение мышц шеи в крайних точках движения. Повтор 3-5 раз (Боли быть не должно).
2. Медленный подъем руки вверх и за голову на вдохе и медленный возврат в исходное положение на выдохе. Повтор 3- 5 раз.
3. Медленное сжимание кисти рук и сгибание пальцев ног до состояния легкого напряжения. Удерживание в этом положении несколько секунд и разгибание. Повтор 3-5 раз.
4. Попеременно медленное сгибание ног в коленных суставах, пятки при этом скользят по постели. Повтор 3-5 раз.

Исходное положение - лежа на спине, ноги согнуты в коленях, стопы касаются постели:
1. Наклон коленей вправо и влево в пределах доступного объема движений. Стопы и таз по возможности не отрываются от постели. Повтор 3-5 раз.
2. Попеременно медленный подъем правой и левой ноги, разгибая их в коленных суставах. Повтор 3-5 раз.

Исходное положение - лежа на боку:
1. Лежа на левом боку (при возможности) отведение правой ноги. Повтор 3-5 раз.
2. Тоже на правом боку Исходное положение - сидя на стуле.
3. Руки согнуты в локтях, кисти касаются плечевых суставов. Вращательные движения в плечевых суставах. При этом локти описывают круги/дуги максимально возможной амплитуды, но без боли. Движения совершают сначала по часовой, затем против часовой стрелки.
4. Руки опущены вдоль туловища, расслаблены, медленный подъем на вдохе руки вверх и также медленный возврат в исходное положение на выдохе.

По материалам revmo-nadegda.ru