В зависимости от происхождения перитонита, длительности заболевания и возраста ребенка значительно меняются течение и прогноз. Особенно злокачественно перитонит протекает в раннем возрасте, когда в основном встречаются разлитые формы воспаления брюшины. Возникновение разлитых форм перитонита обусловлено анатомо-физиологической особенностью детского организма, в частности коротким сальником, который достигает нижних отделов брюшной полости только к 5—7 годам и не может способствовать отграничению процесса. Происходит инфицирование реактивного выпота, появляющегося очень быстро и в значительном количестве. Играют роль также незрелость иммунной системы и особенности всасывающей способности брюшины (чем меньше возраст больного, тем длительнее происходит резорбция из брюшной полости).

Из многочисленных причин нарушения гомеостаза при перитоните у детей наибольшее значение имеют водно-солевой дисбаланс и гипертермический синдром (синдром Омбреданна). Потеря воды и солей при перитоните у детей, особенно раннего возраста, связана с рвотой, жидким стулом, скоплением жидкости и электролитов в свободной брюшной полости и в кишечнике в результате его пареза. Большое значение имеет также увеличение неощутимой перспирации — потери жидкости и солей через легкие (учащенное дыхание) и кожу, особенно при значительном повышении температуры тела.

В происхождении гипертермического синдрома имеет значение непосредственное воздействие на центр терморегуляции токсинов и других продуктов воспаления, снижение теплоотдачи через кожу в результате расстройства периферической гемодинамики.

Наибольшее практическое значение имеют аппендикулярный, криптогенный (первичный) перитонит и перитонит новорожденных.

Аппендикулярный перитонит.
При осмотре ребенка отмечают значительную тяжесть общего состояния. Кожный покров бледный, иногда имеет мраморный оттенок. Глаза блестящие, губы и язык сухие, с белым налетом. Обычно имеется одышка, выраженная тем больше, чем младше ребенок. Живот вздут, при пальпации определяется разлитое мышечное напряжение, болезненность и положительный симптом Блюмберга — Щеткина, особенно выраженные в правой подвздошной области. Иногда бывают тенезмы, жидкий учащенный стул небольшими порциями, болезненное и учащенное мочеиспускание. При ректальном исследовании можно выявить резкую болезненность и нависание стенки прямой кишки.

У детей раннего возраста общее состояние вначале может быть нарушено незначительно, что связано с хорошими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы. На первый план могут выступать явления дыхательной недостаточности. Через некоторое время развивается декомпенсация сердечно-сосудистой системы, в результате чего состояние ребенка начинает прогрессивно ухудшаться. Резко стирает остроту клинических проявлений аппендицита применение антибиотиков, что увеличивает вероятность такого грозного осложнения, как перитонит, и затрудняет диагностику не только аппендицита, но и перитонита. В раннем возрасте при аппендикулярном перитоните часто бывает жидкий стул, иногда зеленого цвета, со слизью.

Криптогенный (первичный) перитонит возникает чаще у девочек, преимущественно в возрасте 3—6 лет. Он обусловлен проникновением возбудителей инфекции в брюшную полость из влагалища. В более старшем возрасте во влагалище появляются палочки Дедерлейна, которые создают кислую среду, препятствующую размножению микрофлоры.

Криптогенный перитонит начинается остро, внезапно, среди полного здоровья. У ребенка появляются острые боли в животе, поднимается температура тела, быстро нарастает интоксикация. При осмотре в нижних отделах живота определяют болезненность и симптомы раздражения брюшины. В крови повышается количество лейкоцитов. Для локализованной формы заболевания характерны стертая клиническая картина, невыраженная интоксикация, боли в правой половине живота. При токсической форме стремительно нарастает интоксикация, отмечаются выраженные перитонеальные явления.

Как локализованную, так и токсическую форму заболевания трудно дифференцировать с аппендицитом, поэтому при традиционной тактике больные подвергаются аппендэктомии. Лапароскопия позволяет уточнить характер заболевания, а при наличии криптогенного перитонита отказаться от операции.

Перитонит новорожденных разделяют на перфоративный и неперфоративный. Главной причиной перфоративного перитонита (более 60% случаев всех перфораций) является некротический энтероколит. Его возникновение связывают с перинатальной гипоксией, а также с внутриутробным или постнатальным сепсисом, сопровождающимся развитием тяжелого дисбактериоза. В основе патогенеза некротического энтероколита лежат выраженные нарушения кровообращения и микроциркуляции в стенке желудочно-кишечного тракта в ответ на гипоксию и бактериальную интоксикацию.

У новорожденных с некротическим энтероколитом отмечаются перемежающееся вздутие живота, рвота желчью, кровянистые выделения из прямой кишки. Состоянию предперфорации соответствует локальная болезненность по ходу толстой кишки (чаще в области илеоцекального или селезеночного угла), иногда определяется инфильтрат, болезненный при пальпации. Рентгенологическое исследование позволяет выявить пневматоз кишечной стенки и межпетлевые затемнения, соответствующие локализации инфильтрата. В случае перфорации в свободную брюшную полость развивается картина разлитого П., при рентгенологическом исследовании в ней выявляется свободный газ.

Неперфоративный перитонит возникает остро на фоне омфалита, пупочного сепсиса. Состояние ребенка ухудшается: рвота с желчью, вздутие живота, отечность и гиперемия передней брюшной стенки, задержка газов, отсутствие стула. На обзорной рентгенограмме — гидроперитонеум, кишечные петли выпрямлены, стенки их утолщены.

Лечение.
При подозрении на перитонит ребенка необходимо срочно доставить в хирургическое отделение. На догоспитальном этапе и во время транспортирования проводят следующие мероприятия: при гипертермии с целью снижения температуру тела до 38° назначают антипиретики, обтирание тела спиртом, холодные компрессы; проводят инфузионную терапию (капельно вводят 5—10% раствор глюкозы, гемодез, солевые растворы); по показаниям осуществляют оксигенотерапию, применяют сердечно-сосудистые средства. На госпитальном этапе проводят обследование и предоперационную подготовку. Характер оперативного вмешательства зависит от формы П., тяжести заболевания и возраста больного.

Библиогр.: Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей, с. 293, 297, Л., 1983; Гнойный перитонит, под ред. Б.Д. Комарова, М., 1979; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. и Краковская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей, с. 252, М., 1988; Комаров Б.Д и Ишмухаметов А.И. Клинико-физиологические методы исследования в неотложной хирургии, с. 158, М., 1985; Опухоли желудочно-кишечного тракта, под ред. А.А. Клименкова, в. 2, с. 69, 1981; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В.С. Савельева, с. 438, М., 1986; Гошовски В. Острые процессы в брюшной полости у детей, пер. с чеш., Прага, 1987; Хирургические болезни, под ред. М.И. Кузина, с. 672, М., 1986. Шалимов А.А., Шапошников В.И. и Пинчук М.П. Острый перитонит, Киев, 1981.