Социальная значимость проблемы острого аппендицита обусловлена широкой распространенностью этого заболевание. Оно наблюдается в течение жизни у 7 – 12 % населения высокоразвитых стран. Но с возрастом риск заболевания уменьшается. Так, при рождении он состовляет 15 %, а в возрасте 50 лет – всего 2 %. Среди больных острым аппендицитом 75 % состовляют лица моложе 33 лет. Наибольшая частота заболевания отмечается в возрасте 15 – 19 лет.

Острый аппендицит – вторая по частоте (после острого холецистита) причина госпитализации в хирургическое отделение по неотложным показаниям (10 – 30 % больных) и первая – по количеству выполняемых неотложных операций ( от 60 до 80 %).

Этиология, патогенез.
Непосредственной причиной воспаления червеобразного отростка слепой кишки являются различные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке.

В обычных условиях, благодаря барьерной функции слизистой оболочки отростка, микроорганизмы не могут проникнуть в его толщу. Повреждение этого барьера возможно при значительном повышении степени болезнетворности (патогенности) микробной флоры, а также при ослаблении местных защитных механизмов вследствие нарушения оттока содержимого кишок из отростка, растяжения его стенок, ухудшения кровообращения и снижения местной иммунологической защиты.

К факторам риска острого аппендицита относят дефицит пищевых волокон в стандартной диете, способствующих образованию плотных кусочков содержимого кишок – каловых камней.

В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего (у 60 %) лежит закупорка просвета отростка, причиной которой обычно являются разрастание лимфоидной ткани (у молодых), каловые камни (у 20 – 35 %), сужения (у лиц старше 40 – 50 лет), реже – инородные тела, паразиты, опухоли. У ВИЧ-инфицированных блокаду просвета отростка могут вызвать опухоли.

Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0,1 – 0,2 мл) развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости аппендикса вследствие растяжения ее секретом, воспалительным выпотом и газом приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.

При нарастающем уменьшении кровоснабжения стенки отростка создаются условия для бурного размножения микроорганизмов. Которые вырабатывают токсины, оказывая патогенное действие.

Симптомы, течение.
Клинические проявления острого аппендицита зависят от характера морфологических изменений в отростке, его расположения, возраста больных, характера присоединившихся осложнений. Начальный симптом заболевания - внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка. Через А-6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль перемещается в правую подвздошную область. Изменение локализации болей с возникновением болезненности в правой подвздошной области указывает на тревожное появление соматических болей, обусловленных раздражением висцеральной брюшины (т. е. воспаление захватило все слои стенки отростка). Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении его больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении - почти в правом подреберье, при ретроцекальном положении- на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении - над лобком. Тошнота - частый симптом острого аппендицита, иногда, особенно в начале заболевания, возможна рвота. Стул в большинстве случаев не нарушен. При расположении отростка рядом со слепой или прямой кишкой или среди петель тонкой кишки воспаление может распространяться на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу.

Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым напетом. Вольной лежит на спине или правом боку; изменение положения тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе.
При осмотре живота может отмечаться отставание правого нижнего квадранта брюшной стенки при дыхании.
При пальпации обнаруживают напряжение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области. Здесь же могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины (симптомы Щеткина - Блюмберга, Раздольского, Воскресенского).
Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет, вся симптоматика обусловлена явлениями местного перитонита. Боль, как правило, усиливается при положении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации (симптом Бартомье - Михельсона). При ретроцекальном расположении отростка может быть положительный симптом Образцова - усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги. Этот симптом следует проверить очень осторожно, так как при грубом давлении на брюшную стенку возможна перфорация отростка.
Температура часто повышена до субфебрильных цифр. В крови -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
При пальцевом исследовании прямой кишки или влагалищном исследовании отмечается болезненность при пальпации правой стенки таза (особенно при тазовом положении отростка). Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче не исключает острого аппендицита.

Диагноз острого аппендицита в типичных случаях несложен, однако атипичность расположения и особенности течения воспалительного процесса иногда чрезвычайно затрудняют диагностику заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с пиелитом, почечной коликой (см. Мочекаменная болезнь), острым аднекситом, внематочной беременностью, острым энтеритом, мезаденитом, дивертикулитом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией, опоясывающим лишаем и др.

Выделяют следующие виды острого аппендицита:

1. Аппендикулярная колика.

2. Простой аппендицит (поверхностный, катаральный).

3. Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный).

4. Осложненный аппендицит.

Различают острый простой и деструктивный аппендицит. В последнем случае симптоматика острого аппендицита более выражена: сильнее боль, более четки симптомы раздражения брюшины, выше лейкоцитоз и температура. Однако полного соответствия клинической картины заболевания характеру выявляемых морфологических изменений в отростке все же не наблюдается.

Течение острого аппендицита у детей, стариков и беременных имеет свои особенности.
У детей недоразвитие большого сальника и гиперергическая реакция организма приводят к быстрому прогрессированию воспалительного процесса и развитию перитонита. Диагностика острого аппендицита у детей в начальной стадии заболевания трудна: тошнота, многократная рвота, высокая температура, разлитая боль в животе, в связи с чем нередко допускаются диагностические ошибки.
У стариков снижение реактивности организма обусловливает стертость клинических симптомов заболевания, что может быть поводом к запоздалой диагностике и госпитализации. Отсюда превалирование деструктивных форм острого аппендицита и нередко - аппендикулярных инфильтратов.
У беременных смещение купола слепой кишки и червеобразного отростка маткой приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение отростка за маткой - к снижению выраженности перитонеальных симптомов.

Осложнения аппендицита
Возможны следующие осложнения острого аппендицита:

1. аппендикулярный инфильтрат,

2. локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный),

3. распространенное воспаление брюшины (перитонит),

4. пилефлебит — септическое воспаление стенок воротной вены и ее ветвей с образованием в них тромба (тромбофлебит).

Аппендикулярный инфильтрат — это скопление спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. Они отграничивают его от свободной брюшной полости. Это осложнение аппендицита встречается в 3 — 5 % случаев и развивается спустя 3 — 5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до 37 – 37,5.

На фоне убывающих проявлений заболевания в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала ощупываемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно. Затем боль исчезает, а контуры "опухоли" приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Над инфильтратом незначительно повышается напряжение мышц брюшной стенки; в стороне от него — живот мягкий, безболезненный.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование (нагноение). Обычно воспалительная "опухоль" рассасывается за 1,5 — 2,5 нед. По мере рассасывания инфильтрата исчезает боль в животе. Температура тела становится нормальной.

В случае нагноения инфильтрата снова появляются боль в животе и болезненность при ощупывании. Повышается температура тела, принимающая истощающий характер (значительное повышение в течение суток до 39 – 41, а утром сменяется нормальной температурой), бывают озноб и тахикардия. Границы инфильтрата расширяются, становятся нечеткими, ощупывание образования вызывает резкую боль.

Абсцессы (локальное скопление гноя) могут образовываться не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости. В связи с этим возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы. Для поиска гнойников используют такие дополнительные методы обследования, как УЗИ и компьютерную томографию. Тазовый абсцесс можно выявить при ректальном (вагинальном) исследовании.

Распространенное гнойное воспаление брюшины (перитонит) осложняет течение острого аппендицита у 1 % людей, однако при перфоративном аппендиците (когда образуется отверстие в стенке аппендикса) его наблюдают у 8 — 10 % пациентов. Перитонит является основной причиной смерти больных при остром аппендиците.

Самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит —септическое воспаление стенок воротной вены и ее ветвей с образованием в них тромба (тромбофлебит). Пилефлебит развивается, как правило, после удаления аппендикса. В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка (значительное повышение температуры тела в течение суток до 39 – 41, а утром сменяется нормальной температурой), резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникают желтуха, увеличение размеров печени, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти человека.

Лечение аппендицита.
Лечение оперативное. Операция показана не только в каждом ясном с диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию) исключить острое воспаление отростка. При выраженных признаках перитонита целесообразно еще до операции ввести антибиотики (аминогликозиды) и метронидазол. У худощавых пациентов молодого возраста аппендэктомию, как правило, проводят под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина. При выраженном болевом синдроме у больных с неустойчивой психикой, детей, беременных, больных пожилого и старческого возраста следует отдать предпочтение общему обезболиванию.